様式第1号(第5条関係)

　申請番号第　　　　号
　	年　　　月　　　日　	
	町長	センター長	係	
	　	　	　	

美浜町地域福祉センター使用許可申請書

年　　月　　日　　

　　美浜町長　　　　様

使用団体名　　　　　　　　　　　　　　

団体所在地　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

TEL　　　　局　　　　　　番　　

使用日時	　　　　　年　　　月　　　日	午　　　　　時から

午　　　　　時まで	時間　　	
準備及び後かたづけ日時	準備	日　　時から　	後かたづけ	日　　時から　	
使用目的	　	
対象者及び人員	名　　　　　　　　　　	
使用内容	二階　　1　日常生活訓練室

三階　　2　多目的訓練室　　　3　研修室	
受付　　　　　年　　月　　日	受付者