様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

美浜町減免対象家屋確認依頼書

美浜町長　様

美浜町老朽空き家の除却に係る土地の固定資産税減免に係る次の事項について現地確認等を依頼します
なお、確認結果は本減免の対象物件把握の目的のみにおいて使用するものとし、それ以外の使用は認めません。

１　私の町税に関する調査を行うこと

２　私の所有（管理）する次の建物に立ち入り調査を行うこと
　　　建物所在地
　　　　　美浜町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　古家解体支援事業補助金の活用（予定）の　有・無
※有の場合：注意事項（翌年度の古家解体支援事業について）
　□本調査は今年度の事業内容に基づく調査であるため、本調査の結果、事業の対象要件
を満たす場合であっても、次年度事業においては、必ず対象になるとは限らないことを承認します。
　□次年度に申込を希望される場合は、予約の受付は行っていないため、翌年度４月以降に改めて事前相談していただく必要があります。

住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏　名