様式第1号(第6条関係)

美浜町犯罪被害者等見舞金支給申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

美浜町長　様

　　　　　　　　　　　　　　 ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名

　　　　　　　　　　　　　　被害者との続柄

　　　　　　　　　　　　　　申請者住所

　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　　　　　　　　申請内容　　□　遺族見舞金　　□　傷害見舞金

　美浜町犯罪被害者等支援条例施行規則第6条第1項の規定により、見舞金の支給を申請します。

【添付書類】
□　犯罪行為により死亡した者の死亡診断書、死体検案書その他の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類
□　申請者と犯罪被害者との続柄を証する戸籍の謄本又は抄本その他の地方公共団体の長が発行する証明書
□　犯罪被害を受けた者が当該犯罪被害を受けたときに町民であったことを証する住民票の写しその他証明書
□　犯罪被害者が負った傷害又は疾病が重傷病に該当することを証明することができる医師の診断書その他の証明書
□　その他町長が必要と認める書類