様式第3号(第6条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　美浜町長　様

情報提供同意書

　私は、美浜町犯罪被害者等支援条例に基づく支援申請を行うに当たり、下記の事項に同意します。

記

1　私が被害を受けた内容を、美浜町長が管轄の警察本部及び警察署に確認すること。

2　私が他の地方公共団体から同種の支援を受けているか否かについて、美浜町長が調査すること。

　ふりがな
　氏　　名

　生年月日　　　　　　年　　月　　日

　住　　所

　電話番号